小松・畠山法律事務所

「交通事故」ご相談フォーム

小松法律事務所「交通事故相談フォーム」ご利用いただき有り難うございます。
交通事故相談に関しまして、下記フォームに記入の上ご送信お願いいたします。
弁護士　小松　亀一

■この相談フォームを入力されてる方(相談者)について記入してください
相談者氏名（漢字） 　※必須です
相談者氏名（ふりがな）
相談者住所（都道府県） 　選択して下さい　※必須です
ご職業
電話番号（連絡先）
メールアドレス 　※必須です
事故被害者との関係  本人　家族　その他

■交通事故相談の被害者について相談者と異なる場合記入して下さい
事故被害者氏名（漢字）
事故被害者氏名（ふりがな）
被害者住所（都道府県） 　選択して下さい。※相談者と被害者が異なる場合必須です
被害者ご職業
電話番号（連絡先）
メールアドレス

■交通事故の内容について記入してください
交通事故時年齢 歳　　※必須です
交通事故日、時間
交通事故の場所
交通事故当事者  自動車対自動車　自動車対人　自動車対自転車　その他
交通事故態様  追突　正面衝突　側面衝突　その他
交通事故の種別  死亡事故　後遺症の残る事故　後遺症の残らない事故
診断内容
（診断書の記載）
治療の段階  治療中　治療終了
加害者側保険会社名
後遺障害診断書の傷病名
後遺障害等級は何級ですか
ご相談したい内容
具体的にどうぞ

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